Internet exploloerはサポート対象外ため、表示が崩れることがあります。 他のブラウザをご使用いただくか、Google Chromeをインストールすることで正しく表示することができます。

現場施工・商品選定フォーム

ご依頼内容必須

ご依頼の詳細必須

破損、漏水部分の詳細

※お分かりの範囲で結構です。フォーム下から画像添付も可能です。

配管の太さ(口径)

漏水の有無(施工時)

段差の有無(施工箇所)

流体の種類

流体の温度

施工の範囲

傷口の大きさ

傷口の数

その他

画像の添付

画像:1 ×

画像:2 ×

※添付できる画像は、jpg,gif,pngです。1ファイルのファイル容量は3MBまで、2ファイルまで送信可。

※画像を添付するとエラーが出る場合は、「お問合せ詳細」に ”画像エラー”と入力のうえ、画像を添付せずに送信してください。

お名前必須

お名前:フリガナ必須

会社名必須

※個人の方は「なし」と入力してください。

会社名:フリガナ必須

※個人の方は「なし」と入力してください。

所属部署

役職

業種

郵便番号必須

例)123-0000

住所必須

メールアドレス必須

例:×××@×××.com

確認の為にもう一度入力してください。

連絡先電話番号必須

例)090-1234-0000

· お問い合わせの場合、年末年始休暇・ゴールデンウィーク・夏期休暇の休業期間中は回答が遅れる場合がございます。
また、内容によっては、お客様に連絡を取らせていただく場合もございますので、予めご了承ください。

· お客様の個人情報は、お問い合わせに対するお返事をさし上げる目的のみに利用し、それ以外には利用いたしません。
詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。

代表電話

03-3805-0101

お問い合わせ

PAGE TOP